作者：宫能义

        人体维持各种生命活动和从事体力活动都需要消耗能量，人体每日所需的能量均来源于食物中的碳水化合物、蛋白质、脂类。若人体每日摄入量不足，将消耗机体储存的能量以维持需要，长期处于摄入不足状态将导致机体消瘦、无力甚至死亡；因此，每日摄入的能量及其他各种营养素是否满足个体的需要，特别是疾病的康复期个体对能量及各种营养素的需求，是疾病康复的重要因素。

营养治疗流程

        根据美国膳食协会给出的营养治疗流程主要包括四个步骤：营养风险筛查、营养评估、营养治疗干预、营养监测。
        临床营养支持是以临床治疗的手段供给病人需要的各种营养素，完整的临床营养支持概念包括：肠内营养、肠外营养。所谓“医食同源，药食同根”，更有“三分治疗，七分养”的说法，营养即在其中，营养支持治疗和药物对于治疗疾病有异曲同工之处，营养支持在疾病康复中的意义越来越受到广大医务工作者及病人的重视，良好的营养状态，可增强免疫力，提高对治疗的耐受性与依从性，促进伤口愈合，减少疾病并发症、缩短病程、降低死亡率、减少医疗费用等以提高疾病的顺利康复。

       （一）营养评分：营养风险筛查评分（NRS2002），简单快捷，有临床指导意义。

（上图：NRS2002评分表）

（二）临床医生及营养医生根据营养风险筛查评分结果、体格检查、临床各项检查等综合评估，决定营养支持方式，必要时临床医生、营养医生、营养专科护士、责任护士共同制定营养支持方案，为临床营养支持治疗及护理提供个体化干预。
（三）住院期间监测体重、体质指数、膳食摄入情况、临床各项检查等医学和营养检测手段监测营养支持的效果，及时调整营养支持方案，促进疾病的康复。
（四）出院后监测：出院前通过评估病人营养状态，进行膳食指导，鼓励指导病人自己每周监测体重并记录，同时记录每日摄入量、食欲、胃肠道反应、运动、休息等自身情况，便于复查时临床医生及营养医生的诊断。

大肠癌术后

       大肠癌术后，肠道功能受到一定的损伤，术后初期临床医生根据病情予以肠外营养支持+口服流质饮食或肠内营养制剂口服，有些则在胃肠减压至肛门排气排便后，才予以肠外营养支持+口服流质饮食或肠内营养制剂口服，逐步过渡到半流质饮食+营养制剂补充、软食、普通饮食，全面均衡的营养摄入有利于疾病康复，提高机体抵抗力和免疫力。在此营养支持过程中，临床医生及营养医生的营养监测及临床护士根据医嘱进行的营养支持和不同饮食的宣教和指导工作对疾病的康复都具有重要意义。

大肠癌术后配膳原则如下：

（一）大肠癌术后早期膳食：肠外营养支持+流质膳食或口服肠内营养制剂
1、膳食结构：流质膳食属于不均衡膳食，其所含的营养素不均衡，能量供给不足，临床医生在营养供给方面会以肠外营养为主，予以流质膳食或肠内营养制剂逐步过渡膳食结构，保证机体的营养需求。
2、膳食性状：为流体状态，一般可选择米汤（合并糖尿病者尽量不用）、肠内营养制剂（糖尿病者可选择糖尿病专用肠内营养制剂，如益力佳SR）、逐步过渡到肉粥汤（取无渣汤）、排骨粥汤（取无渣汤）、稀藕粉、蔬菜汁等。
3、餐次要求：逐步增加摄入量，少量多餐，避免造成胃肠功能紊乱。
4、忌（少）用膳食：肠道手术后肠道功能未恢复前，应避免食用产气食品：如牛奶、豆浆、牛乳。一切非流质的固体食物、含膳食纤维多的食物以及过于油腻、厚味的食物均不宜选用。
 

 

（二）大肠癌术后中期膳食：半流质膳食+口服肠内营养制剂补充
1、膳食结构：为半流质，介于软食和普通膳食之间，能量供给应适宜。
2、膳食性状：为半流体状态，易于咀嚼吞咽，含膳食纤维较少，易于消化吸收。
3、餐次要求：半流质膳食含水量较多，因此应增加餐次，注意膳食品种的多样化，膳食可予肉粥、面条、馄饨、面包、馒头、蛋糕、小笼包、花卷，肉泥、鸡丝、鱼块、碎肝片、蒸鸡蛋、水果及蔬菜汁等，肠内营养制剂餐间补充，以保证在减轻消化道负担的同时，满足病人能量及营养素的需求。
4、忌（少）用膳食：此时不宜食用米饭、蒸饺、大块肉类、大块蔬菜、煎面饼、坚果、油炸食品等硬而不宜消化的食物；忌用浓烈、有刺激性的调味品。
 

 

（三）大肠癌术后后期及出院膳食：普通膳食+口服肠内营养制剂补充
1、膳食结构：为普通膳食，与正常人平时膳食相同。能量及各种营养素必须供应充足，膳食结构应符合均衡膳食原则。食谱的食物品种注意多样化、粗细搭配，烹调方法合理，色香味俱全，膳食可予米饭、面、粉、瘦猪肉、牛肉、鸡肉、鱼肉、虾肉等，维生素及矿物质、膳食纤维的补充可予以各色蔬菜、各种水果、坚果等，以保证营养素均衡摄入。
2、餐次分配要求：将能量分配于三餐中，早餐25%-30%，午餐40%，晚餐30%-35%。摄入不足时，于三餐间加餐或使用肠内营养制剂补充。
3、忌（少）用膳食：辣椒、大蒜、芥末、过分坚硬的食物（核桃、生花生、干杏仁等）的食物，特别是有肠造口的病人应注意少食或不食。
 

 

（四）大肠癌术后腹泻膳食
1、急性水泻期：应禁食、使肠道休息，通过肠外营养补充身体的营养需求，防治电解质失衡。腹泻缓解后逐步予以流质（忌牛奶和甜食）、半流质、软食、普通饮食。
2、慢性腹泻者：应予低脂饮食+口服肠内营养制剂补充。肠道功能耐受差者，必要时肠外营养补充，逐步予以流质（忌牛奶和甜食）、半流质、软食、普通饮食。
3、腹泻者禁食：含脂高的食物（牛奶、含脂肪高的肥肉等）、油炸及浓调味品、坚果类（核桃、生花生、干杏仁等）及高纤维的蔬菜（菠菜、金针姑菜等）。
4、食物宜选择：精米、精面、瘦猪肉等以煮、蒸为主的低纤维、低脂、不含乳糖的膳食。
 

 

（五）大肠癌术后便秘膳食
1、膳食结构：与正常人平时膳食相同。能量及各种营养素必须供应充足，膳食结构仍以均衡膳食为原则，适当增加膳食纤维。
2、膳食纤维：可改善肠道菌群，维持体内生态平衡，有利于某些维生素的合成；其吸水膨胀性有利于增加食糜的体积，刺激胃肠蠕动，促进排便。包括可溶性膳食纤维（果胶、树胶、藻类多糖、部分半纤维素），不溶性膳食纤维（纤维素、木质素、一些半纤维素）。 膳食纤维主要来自植物性食物，过多过少摄入膳食纤维都不利健康，大剂量的膳食纤维可致腹胀，一般建议适宜摄入量为25-35g/日：即每天400--500g的果蔬及适量的粗粮。如粮谷类、豆类的麸皮、豆皮含大量的纤维素、半纤维素和木质素；燕麦和大麦含有大量的膳食纤维；柠檬、柑橘、苹果、菠萝、香蕉等水果及卷心菜、豌豆、蚕豆等果蔬含较多的果胶。其他如鲜荔枝、金针菇、菠菜、干香菇、干木耳、海带等也含较多的膳食纤维。

不同便秘膳食选择

（1）肠蠕动缓慢导致的便秘：可增加膳食中的膳食纤维量，以粗糙食物代替精细食物，多吃蔬菜和带皮的水果，如燕麦、大麦、煮饭+糙米、卷心菜、豌豆、蚕豆、金针姑、苹果连皮食之、香蕉等。
（2）胃肠道疾病、使用泻药过久导致的便秘：应少渣饮食，予以质软、光滑、低纤维饮食，减轻肠道刺激：如蛋类、蛋糕、馒头、嫩肉、鱼肉、牛奶、奶油等，禁食蔬菜及膳食纤维多的水果。
（3）因机械性或麻痹性肠梗阻或肿瘤压迫肠道引起不完全或完全性肠道梗阻者导致的便秘：主要是临床去除病因：不完全性梗阻者予以流质饮食，完全性肠道梗阻者按医嘱禁食。
 

　　宫能义  肛二科主任

　　毕业于安徽医科大学 先后于陕西省第二人民医院、西安北车医院外科工作。发表医学专业论文20余篇。

擅长领域：
　　1、擅长微创治疗重度环形混合痔、复杂性肛瘘、肛周脓肿、直肠脱垂等肛肠疾病;
　　2、常规开展腹腔镜下胆囊切除、阑尾切除、腹外疝修补及结直肠肿瘤手术;
　　在运用TST微创术、PPH微创术、RPH套扎术等多种微创治疗先进技术方面有独到见解，从事普外科、肛肠科工作10余年，积累了丰富的外科临床经验。

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